Заболевание тремор и его лечение
Тремор — это ритмичные непроизвольные колебания менее одной части тела, которые можно классифицировать по обстоятельствам, при которых он возникает. Тремор покоя возникает тогда, когда пораженная часть тела находится в покое или в состоянии поддержки против сил притяжения, а тремор движения возникает при волевых сокращений мышц.
Тремор движения можно разделить на позиционный, кинетический, интенционный тремор и специфический для задания интенционный тремор. Постуральный тремор возникает при поддержании положения или позиции против силы тяжести. В редких случаях он может быть позиционно-чувствительным или позиционно-специфическим. Кинетический тремор возникает при движении пораженной части тела.
Тремор может ассоциироваться с целенаправленными или нецеленаправленными движениями. Интенциональной тремор называют тогда, когда его амплитуда увеличивается при приближении пораженной части тела (как правило, пальца) к определенной цели. Специфический для задания интенционный кинетический тремор возникает исключительно при выполнении специфической задачи, например, при писании или игре на музыкальном инструменте.
Первым шагом в обследовании тремора является тщательный анамнез, который должен включать: 1) время, прошедшее с появления симптомов, 2) факторы, которые усиливают или облегчают состояние, и 3) семейный анамнез тремора или других неврологических расстройств. Также нужно расспросить о наличии сопутствующих симптомов, таких как нарушения походки или нарушение координации. Надо выяснить вопрос, какие лекарства принимает больной, а также есть ли у него какие-то другие заболевания.
Еще одной специфической особенностью является тщательное наблюдение за тремором и попытки охарактеризовать его по записи приблизительной его частоты. Как обычно, частота тремора низкая (до 4 Гц2), средняя (от 4 до 6 Гц) или высокая (более 6 Гц).
Обращают внимание на распределение и симметрию среди пораженных частей тела, например для выяснения, тремор дистальный (возникает преимущественно в пальцах и запястьях), или генерируется более проксимально в области плеча. Нужно подтвердить, не вовлечены в процесс голова и голос.
Также нужно выяснить, тремор первично возникает в покое, во время поддержания определенного положения или при выполнении определенного движения. Если подозревают тремор покоя, то следует обратить внимание, чтобы за пораженной частью тела наблюдали при полной ее поддержке или в полном покое. Для оценки тремора движения за пораженной частью тела следует наблюдать тогда, когда пациент поддерживает различные положения, а также во время движения. Например, для проверки постурального тремора можно попросить пациента держать руки вытянутыми. После этого пациента просят выполнить тест попадания пальцем в свой нос для того, чтобы выяснить кинетический компонент, в зависимости от анамнеза можно попросить выполнить другие двигательные тесты, которые выявят специфический для задания интенционный тремор. Наконец надо выяснить любые другие сопутствующие неврологические признаки или симптомы, особенно брадикинезию или гипертонус (подозрение на болезнь Паркинсона), или атаксия и нистагм (подозрение на мозжечковой патологии).
Физиологический тремор, который легче наблюдать на руках, имеющийся у здоровых лиц с частотой 6-12 Гц, и он наиболее выражен при поддержании положения и в движении. Этот тремор представляет собой низкоамплитудные движения, которые едва заметны для невооруженного глаза.
Усиленный физиологический тремор удается заметить из-за его большую амплитуду. Это преимущественно постуральный тремор, который может ассоциироваться с различными состояниями, включая тиротоксикоз, феохромоцитомой, гипогликемию и эмоциональный стресс, он также может проявляться при выполнении различных упражнений и при воздействии определенных лекарств или токсинов. Для подтверждения диагноза усиленного физиологического тремора надо исключить другие неврологические состояния, сопровождающиеся тремором.
Эссенциальный тремор — наиболее частая форма тремора, распространенность которой достигает 300-415 случаев на 100 000 человек. Это постоянный постуральный и кинетический тремор, который преимущественно поражает кисти и предплечья. Классически для демонстрации тремора пациента просят вытянуть руки вперед. Реже этот тремор возникает в ногах. Хотя голова и голос также несколько реже вовлечены в тремор, чем руки, наличие тремора головы и / или голоса четко указывает на эссенциальный тремор, и этот симптом особенно полезен в дифференциации синдрома от болезни Паркинсона. Компонент тремора в покое случается очень редко, преимущественно его обнаруживают в наиболее запущенных случаях.
Частота эссенциального тремора составляет от 4 до 12 Гц, она замедляется при прогрессировании болезни. Показательным для диагностики является факт, что многие пациенты замечают улучшение своего состояния при употреблении алкоголя.
Средний возраст начала заболевания — от 35 до 45 лет, эта форма тремора прогрессирует медленно. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу у 50-60% пациентов. При тяжелой форме он может инвалидизуваты и приводить к затруднению письма, пользование различными орудиями или столовым набором. До 25% пациентов с этой патологией идут с работы или изменяют ее через тремор.
Болезнь Паркинсона часто сопровождается тремором покоя с частотой 4-6 Гц, часто асимметричным. Этот тремор иногда является изолированным симптомом, но чаще всего он ассоциируется с другими признаками паркинсонизма, такими как брадикинезия и гипертонус. Тремор чаще всего возникает на руках, но может быть и на ногах, нижней челюсти и губах. Часто наблюдают поочередный тремор, при котором большой палец движется относительно указательного, как перекачивает шарик. Этот симптом называется «тремора перекачки шарики».
Паркинсонический тремор иногда удерживается во время поддержания положения и движения, однако преимущественно с низкой амплитудой, но с сохранением той же частоты. Однако у некоторых пациентов независимо от тремора покоя также тремор движения и постуральный тремор высокой частоты.
Тремор при болезни Паркинсона является следствием снижения уровня допамина в corpus striatum, и это является основанием для лечения как предшественником допамина леводопой, так и агонистами допаминовых рецепторов. Комбинация леводопы и карбидопы снижает индуцированную леводопой тошноту.
Наиболее частой формой мозжечкового тремора является интенционный тремор относительно низкой частоты (<5 Гц). Классически он двусторонний и симметричный, если вызванный дегенеративной или токсическим мозжечковой патологией, но может быть и односторонним, если обусловлен соответствующим односторонним заболеванием мозжечка, таким как инфаркт или опухоль. Низкоамплитудные колебания тела или головы с увеличением амплитуды во время движения (колебания) также может быть следствием мозжечковой дисфункции.
Наиболее частыми причинами мозжечкового тремора является рассеянный склероз, травма и наследственные атаксии. Наличие других мозжечковых симптомов, включая дизметрию4, дисинергию5, гипотонию, дизартрию6 и нистагм, является важным подспорьем в правильной диагностике этой формы тремора.
Рубральний тремор (также известный как середньомозковий тремор, или тремор Холмс) имеет низкую частоту (<4,5 Гц) и возникает как в покое, так и при интенцийних движениях. Он также часто имеет и постуральный компонент. Ритм рубрального тремора может быть менее регулярным, чем при других видах тремора, а его амплитуда относительно высокая, что делает этот тремор грубым и толчкообразные. Хотя точная его причина является предметом дискуссий, этот тремор часто возникает при наличии повреждений (например вызванных инсультом), которые привлекают в процесс выходные мозжечковые пути в стволе мозга, мозжечке и / или таламусе, а также, вероятно, разрывают нигростриатальни пути (от substantio nigra к corpus striatum). Время от появления таких поражений до появления тремора очень разный, от 2 недель до 2 лет.
И лекарства, и токсины могут индуцировать различные виды тремора, их надо учитывать как возможную причину тремора во всех случаях. В таблице 3 приведены некоторые медикаменты и токсины, которые часто ассоциируются с тремором.
Самым распространенным видом тремора при приеме медикаментов является усиленный физиологический тремор, причиной которого могут быть симпатомиметики, а также некоторые другие распространенные медикаменты, такие как литий, вальпроат, теофиллин и кортикостероиды. Этот вид тремора также ассоциируется с прекращением приема седативных лекарств и алкоголя.
Паркинсонический тремор можно наблюдать у пациентов, получающих антидопаминергични препараты, такие как нейролептики и метоклопрамид, а также при приеме резерпина, который «истощает» запасы допамина. О медленном тремор сообщают также при длительном приеме нейролептиков. Хронический алкоголизм также может приводить к низкочастотного интенционный тремор, который, вероятнее всего, связан с токсическим дегенерацией мозжечка.
Описано много других видов тремора, которые случаются реже. Некоторые периферические нейропатии, особенно связанные с дисгаммаглобулинемиею, могут ассоциироваться с постуральным тремором или тремором действия. Тремор может возникать у пациентов с дистонией. Такой тремор типично поражает дистоническую часть тела и является постуральным и кинетическим с нерегулярной амплитудой и частотой менее 7 Гц. Инъекция ботулотоксина в отдельные мышцы, чрезмерно сокращаются, может эффективно уменьшить дистонические тремор. Клоназепам и антихолинергические лекарства можно назначать при дистонические треморе, поскольку они облегчают дистонией.
Психогенный тремор приобретает многих форм, иногда его трудно полностью отдифференцировать от других видов тремора. О психогенной причине тремора наталкивают на мысль такие факты анамнеза и обследования:
Психогенный тремор часто имеет очень плохой прогноз.
