Г.И. Яковлев. Психосоматика в практике терапевта
Астенический синдром
Страницы:
|все|
| 01 | 02 | 03 | 04 | 05 |
Астения – состояние повышенной утомляемости с частой сменой настроения, раздражительной слабостью, истощаемостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. Так кратко психиатрами характеризуется данный симптомокомплекс.
Вероятно самый распространенный в практике терапевта синдром, тем более, что всякая неопределенная слабость и возникающий при этом дискомфорт неблагополучия тревожит и всегда порождает потребность больного узнать "а что там внутри". Низкая специфичность, многоформность проявлений, полиморфность почвы возникновения представляют достаточно сложную задачу при решении вопроса что первично, что вторично и в каком порядке лечить. Даже при установленном диагнозе самого заболевания, последовательность врачебных мероприятий, в зависимости от алгоритма диагностических оценок, будет определять скорость и эффективность выздоровления или компенсации пациента.
Астенический синдром может быть свойством личности - психастения (астеническая психопатия); симптомом при психическом заболевании (например шизофрении), когда одновременно выявляются другие, чаще дефицитарные симптомы; признаком неврастении - невроза с облигатным (главным, основным) астеническим синдромом; одним из свойств психоорганического синдрома - неврозоподобная симптоматика при различных энцефалопатиях (сосудистых, травматичеких, токсических и др.); сопутствующим комплексом при различных болезнетворных экзогенных воздействиях; являться одним из включений в картине преимущественно эндогенных болезней и др.
В структуре астенического синдрома три наиболее выраженных момента всегда выделяются при обследовании больных.
Понижение порога чувствительности вызывает субъективное обостренное восприятие экзогенных и эндогенных сигналов. Разнообразие проявлений обусловлено тем, что эти изменения в различных системах имеют различную степень выраженности. В отдельных сферах чувствительность может быть настолько повышена, что больной начинает страдать при действии обычных раздражителей. Болезненное обострение слуха мешает отдыху, т.к. больной вдруг начинает слышать действия соседей на два этажа выше, или обычный дневной свет при выходе на улицу вызывает боль в глазах и слезотечение, появляется обоняние "как у собаки". Одновременно нарастает быстрая утомляемость. При попытке чтения через короткое время буквы начинают сливаться, прочитанное не усваивается, появляется ощущение тяжести, тупости в голове с головной болью. Эти явления резко усиливаются при чтении специальной литературы, а интересный детектив может быть прочитан без осложнений (особенность парциальных проявлений при неврастении - касается всех органов чувств). Повышению слуховой чувствительности (гиперакузии) сопутствует шум, гул в голове, головокружения, головная боль, непереносимость громких и даже обычных внезапных звуков, что сопровождается ухудшением общего самочувствия. Из других нарушений чувствительности наиболее постоянны гипералгии, гиперестезии, парестезии. Чаще встречаются гипералгии разнообразной локализации. Это мышечные боли по типу разнообразных миалгий (конечности, грудная клетка, позвоночник), артралгии в крупных и мелких суставах без признаков их воспаления или дегенеративных изменений, ограниченные боли (в пятке, в стопе в руке), различные боли в брюшной полости, боли в области сердца, головные боли. Они могут быть различной локализации и окраски: в области темени, лба, затылка, носить жгучий, колющий, давящий, тупой и острый оттенки. Головная боль часто сочетается с головокружениями, которые больной воспринимает как происходящие с ним самим нарушения равновесия, положения тела, покачивания, часто с боязнью упасть. Выраженные проявления иногда сопровождаются тошнотой и даже однократной непостоянной рвотой. Мышечный тонус обычно понижен, что сопровождается ощущением вялости, слабости, снижением физической активности и способности. При утомлении или напряжении возникает тремор конечностей, который резко усиливается при эмоциональном напряжении и волнениях.
Вегетативная лабильность в наибольшей степени выступает в виде сосудодвигательных нарушений. Легко возникают и регистрируются врачом различные варианты неустойчивого, неадекватного ситуации изменения артериального давления от гипотензии до гипертензии даже значительного уровня. Достаточно часты нарушения ритма сердца в виде тахикардии (встречается и брадикардия), нестойкая экстрасистолия, которая чаще беспокоит и более выражена в покое и прекращается после небольшой физической нагрузки в виде обычных приседаний. Больные жалуются на потемнения в глазах с головокружениями, сердцебиения, особенно при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, при преждевременном пробуждении; ощущения пульсации сосудов в затылке, в висках. Наблюдается легкая смена окраски кожи лица от побледнения до покраснения при одной мысли о каком либо напряжении, достаточно стойкое изменение окраски кожи конечностей: появляется цианотичная мраморность с ощущением постоянной зябкости даже в теплое время года. Последние годы чаще стали наблюдаться нарушения терморегуляции в виде субфебрилитета вначале фиксированного к определенному времени суток, а затем беспорядочно возникающего по мере измерения температуры тела.
"Чисто" вегетативные расстройства плавно переходят и сочетаются с расстройствами соматическими. Многообразны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических расстройств и нарушения работы органов пищеварения. Нарушения со стороны поджелудочной железы, желудочной секреции и моторики приводят к появлению остро возникающего чувства голода с мышечной дрожью и ощущением дурноты, симптомами характерными для гипогликемических состояний; в других случаях к анорексии с гипосаливацией, затруднением жевания и глотания. Типичны ощущения давления в области желудка, переполнения после еды, отрыжки типа аэрофагии, боли, запоры с внезапными поносами и т.д. Нередко при этом выявляются ирритативные гастриты, а при ректороманоскопии могут выявляться множественные поверхностные изъязвления слизистой оболочки кишечника.
Хорошо известна повышенная потливость. Холодные мокрые ладони, обильная потливость лба, головы при незначительном эмоциональном или физическом напряжении, ночной гипергидроз головы, шеи - частые жалобы в практике терапевта.
Эпизоды полиурии с частым мочеиспусканием (через 15-20 мин), слабость и прерывистость струи мочи с трудным началом акта мочеиспускания чаще в незнакомой обстановке или неудержимые позывы в ситуациях эмоционального напряжения и волнения так же относятся к нарушениям регуляции.
Почти постоянной составляющей астенического синдрома является нарушение сна от сонливости до инсомнии разной степени выраженности. Проявляется в виде затрудненного растянутого засыпания, тревожного, прерывистого поверхностного сна с ранними пробуждениями и желанием поспать при необходимости вставать. Ночной сон не приносит бодрости и повышения работоспособности, более того, требуется время, чтобы преодолеть слабость, адинамию, нередко чувство апатии при постоянной внутренней борьбе по принципу "нужно работать, я должен, я не поддамся". Через несколько часов такого настроя частично работоспособность восстанавливается, к вечеру появляется оживление и даже прилив сил. Однако работа менее продуктивна, для выполнения требует дополнительного времени, удлинения рабочего дня, укорочения отдыха, а вечером вновь неудовлетворенность и тревога по поводу невыполненного и досада на самого себя опять заканчивается трудным засыпанием.
Все это сопровождается повышенной раздражительностью, несдержанностью, эмоциональной неустойчивостью. Эмоциональные реакции неадекватны силе раздражения, отмечается нетерпеливость, плохая переносимость ожидания, наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость. К астении нередко присоединяются ипохондрические, депрессивные, фобические расстройства.
В развитии астенического синдрома при неврозах принципиально важно выяснить мотивы его породившие. Нередко в основе лежит система отношений между «Я» и окружающей средой, что и приводит к конфликту с развитием синдрома. Так, например, при неврастении в основе акцентуации лежит мотив избыточной требовательности к себе, значительно превышающей потребности среды. Именно такого рода преувеличенный педантизм, чувство долга, обязательности поддерживает и без того имеющуюся напряженность и тревожность характера. Для такого человека обычны гнетущие переживания по поводу того, что в прекрасно подготовленном отчете или докладе на одной из страниц остался след от потного пальца; портной переживает по поводу того, что на подкладке рукава на уровне локтя имеется дефект рисунка ткани; хозяйка - педант чистоты - после тщательной уборки квартиры кладет перед дверью белую выглаженную накрахмаленную тряпку, чтобы вытирать ноги.
Сопутствующая тревожность после малейшей кажущейся неудачи или жесткой ситуации надолго лишает таких людей покоя. Они без конца снова и снова проигрывают в мыслях пережитое и синтезируют различные варианты, как надо было поступить, что сказать, обвиняя себя в отсутствии решительности, находчивости, которые у них действительно бывают не развиты. Мысленные обсуждения сопровождаются порой такими же интенсивными переживаниями, как в реальности, с соответствующими физиологическими реакциями.
Может наблюдаться и обратная картина, когда личность от внешней среды требует гораздо больше, чем это возможно, значительно преуменьшая требования к себе и своему Я. Это характерно для истерических форм отношений. Убежденность в том, что его недооценили, его заслуги проигнорировали, специально не дали показать его способности, а он бы мог, а он бы хотел, а он бы показал - "суждены нам благие порывы, да свершить ничего не дано". Развитие астенического синдрома на такой почве приводит к его демонстративности, эмоциональной подчеркнутости и более выраженной парциальности, привязанности к конкретной фрустрирующей ситуации.
Астенический синдром после перенесенных инфекционных заболеваний не требует специальной терапии и в подавляющем большинстве случаев купируется в процессе реконвалесценции.
Если внимательно почитать руководства по внутренним болезням, то легко можно обнаружить, что большая часть симптоматики заболеваний, которая подробно описывается авторами, представляет собой различные варианты астенического синдрома. Лишь немногие синдромы и симптомы информационно специфичны только определенному заболеванию. Этот факт позволяет более успешно познавать свою специальность, т.к. выделить главное при таком подходе неизмеримо проще и алгоритм диагностического процесса облегчается за счет уменьшения числа шагов поиска диагностических критериев.
