2. Заболевания нервной системы

Эпидемический энцефалит (болезнь Экономо). Данное за­болевание характеризуется прогрессивным развитием деге­неративного процесса в мозгу, центральным проявлением ко­торого является паркинсонизм. Поражаются substantia nigra и globus pallidus, реже — striatum.

Паркинсонизм — это акинетико-регидный синдром. Боль­ные становятся малоподвижными (олигокинезия). При этом выпадают и те сопутствующие движения, которые придают индивидуальную особенность всем сложным актам человека, которые отличают манеру ходить, писать и т. д. одного чело­века от манеры другого (Е.К. Сепп, 1942). При этом нару­шаются произвольные движения, так как в каждом произ­вольном движении принимает участие не только корковая, но и экстрапирамидная иннервация. Произвольные движения совершаются крайне медленно (брадикинезия), амплитуда движений уменьшается. Почерк таких больных становится мелким (микрография). При выполнении рукописного текста очень быстро наступает замедление движений, экскурсия их уменьшается и, наконец, движение «затухает» и прекращает­ся совсем. Требуется новое усилие, чтобы возобновить дви­жение.

Типичным симптомом паркинсонизма является мелкое ритмическое дрожание, наиболее выраженное в покое. В про­тивоположность мозжечковому тремору (интенционному) при движении дрожание уменьшается. В почерке это дрожание может проявляться в ритмической извилистости штрихов.

Инфекционная хорея (chorea minor) (пляска святого Витта). Основные симптомы заболевания — хореические подергивания и гипотония. Одним из первых симптомов в начале заболевания является изменение почерка больного. Письмо при этом становится неряшливым: буквы перекашиваются и соскальзывают с линеек, у аккуратного ребенка тетради ста­новятся грязными, с большим количеством клякс и помарок. В дальнейшем двигательные расстройства нарастают, насту­пает беспорядочное сокращение мышц и непроизвольные дви­жения сложного характера, усиливающиеся при письме. Гиперкинезы сильно нарушают координацию движений при письме, так как к каждому необходимому для пра­вильного письма движению присоединяются насильственные движения, причудливо изменяющие траекторию движения. Больной стремится при письме производить движения как можно быстрее, чтобы воспользоваться моментом ослабления хоретических движений, благодаря чему движения становятся поспешными, грубыми. Однако, несмотря даже на такую по­спешность, больному никогда не удается довести письмо до конца, так как для этого необходима постоянная смена пра­вильных движений, чего при данном заболевании нет. Почерк у таких больных становится беспорядочным, резко атактичным, с резко искаженной формой письменных знаков. Надо, однако, отметить, что под влиянием лечения в почерке таких больных могут наступать весьма существенные улучшения, что может служить своего рода показателем эффективности лечения (рис. 18 и 19).

Рассеянный склероз, множественный склероз — это забо­левание молодого возраста (обычно между 20—40 годами). Характерным является интенционное дрожание, наиболее вы­раженное в руках. Дрожание верхних конечностей возника­ет при активных движениях и по своему характеру яв­ляется весьма медленным — 5—6 колебаний в секунду. В почерке дрожание проявляется в виде извилистости штри­хов. Сильное же дрожание вообще делает письмо невоз­можным.

В ряде случаев наблюдается атаксия, проявляющаяся в почерке в виде извилистости штрихов. Атаксия может но­сить как мозжечковый, так и спинальный характер.

Острый рассеянный энцефаломиелит может быть первич­ным и вторичным (при различных общих инфекциях — корь, скарлатина, коклюш, тиф). Отмечаются интенционное дрожа­ние и мозжечкового характера атаксия, выражающиеся в почерке в виде извилистости и излома штрихов.

Сухотка спинного мозга (tabes dorsalls), сифилитическая сухотка (tabes luetica) относится к поздним сифилитическим [Поражениям нервной системы. Нередко отмечается атаксия верхних конечностей при произвольных движениях. При за­крытых глазах атаксия усиливается, что говорит о спинальном ее происхождении, так как при мозжечковой атаксии контроль зрения играет меньшую роль. Почерк при этом заболевании резко атактичен вследствие грубого на­рушения координации движений руки при письме. Движения при выполнении письменных знаков выполняются с многочисленными отклонениями от принятого для их выполнения на­правления и с излишним нажимом на (пишущий прибор.

Семейная атаксия (болезнь Фридрейха), наследственная мозжечковая атаксия (болезнь Пьера Мари) характеризуют­ся атаксией и арефлексией. Наблюдается дегенерация зад­них и боковых столбов спинного мозга. Имеют большое сход­ство со спинной сухоткой, но отличаются выраженным семейным характером. Начинаются обычно в детском и юноше­ском возрасте. С развитием атаксии рук изменяется почерк. Плохой почерк иногда является первой причиной, заставля­ющей обратить внимание на двигательную недостаточность ребенка (Е.К. Сапп и др., 1942; М.Б. Цукер, 1960). При письме атаксия выражается в неуверенности движений, в из­ломе штрихов. При резко выраженной атаксии рук письмо становится невозможным. Наряду с атаксией в руках неред­ко отмечается дрожание (М. Б. Цукер, 1960). В целом по­черк характеризуется извилистостью штрихов и их изломом.

Наследственное дрожание (болезнь Вильсона). Поража­ются подкорковые узлы. Заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. Главным симптомом является дрожа­ние. Оно имеет грубый, размашистый характер. При движе­нии дрожание усиливается, особенно при замедлении темпа движений. Почерк у таких больных становится дрожащим. Извилистость штрихов при волнении обычно усиливается, а при приеме алкоголя может исчезать. При резко выражен­ном дрожании письмо становится совсем невозможным.

Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) — болезнь пожилого и старческого возраста. Характеризуется дрожа­нием, общей скованностью и гипокинезией. Начинается обыч­но в 50—60 лет. Дрожание наиболее выражено в руках и ха­рактеризуется стереотипными, ритмическими (4—7 раз в се­кунду) последовательными сокращениями и расслаблениями агонистов и антагонистов. Произвольные движения уменьша­ют дрожание, волнение — усиливает. Существенно нару­шается почерк больных. По мере письма размер букв умень­шается (микрография), в штрихах — извилистость, сам акт письма значительно замедляется (рис. 20). Микрография, по мнению ряда авторов (Е.К. Сепп и др., 1942), является весь­ма характерным признаком для дрожательного паралича. При сильном дрожании больные придерживают правую руку левой, пытаются найти удобную позу, но в конце концов пол­ностью утрачивают способность писать. Описаны отдельные случаи, когда дрожание усиливалось или даже появлялось при движении (Г. Оппенгейм, 1896; М. Б. Цукер, I960).

Рис. 20. Почерк страдающего дрожательным параличом (по Г. Оппенгейму).

Писчий спазм является одним из видов профессиональ­ных судорог. В основе его лежит нарушение специфического для акта письма комплекса движений при сохранении воз­можности выполнения других двигательных навыков (шитье, вышивание, граверная работа, резьба по дереву и т.д.). В подобных случаях при попытке письма у больного появ­ляется резкое напряжение в разных мышечных группах руки (как сгибателях, так и разгибателях), дрожание руки, боле­вые ощущения и слабость в ней и, наконец, судороги, вслед­ствие чего больной вынужден прекратить письменные заня­тия. После отдыха он вновь может продолжать писать, но недолго. Для большинства страдающих писчим спазмом ха­рактерно (С.Н. Давиденков, 1956; В.М. Габашвили, 1956) затруднение ведения пера по строчке, что обусловливается явлениями спазма в сгибателях кисти, ввиду чего наружную ротацию плеча выполнять им становится очень трудно и письмо по строчке совершается в основном за счет пронации кисти. Поэтому буквы постепенно «сползают» со строки (строка загибается вниз), либо же такие больные пишут одно — два слова и переходят на следующую строку. При судо­рогах в разгибателях кисти, наоборот, строки поднимаются постепенно кверху. Особенно трудным для таких больных яв­ляется выполнение букв, при написании которых необходима смена направления движения (ж, ф, ц, щ и др.). Следует от­метить, что все эти нарушения движений обычно появляются только при письме на каком-либо одном языке, наиболее при­вычном для больного, при письме же на другом языке, с дру­гой системой движений такие нарушения иногда совершенно отсутствуют и больной может при этом писать так же сво­бодно, как и до заболевания. Так, например, В.М. Габашви­ли (1956) наблюдал случай, когда больной не мог писать по-русски, но совершенно свободно писал по-афгански, где си­стема движений совершенно иная.

Кроме судорожных явлений, при письме страдающих пис­чим спазмом наблюдается (А. Биршенкер, 1871; В.М. Га­башвили, 1956) резко, выраженная извилистость в штрихах, носящая неритмический, судорожный характер, что резко обезображивает почерк.

Рис. 21. Образец письма человека, страдающего писчим спазмом без употребления (а) и при употреблении браслета Nussbaum (no V. Limbeck).

При письме печатными или заглав­ными буквами извилистость выражена обычно меньше. При приеме алкоголя письмо может существенно улучшаться (В. М. Габашвили, 1956). Некоторое улучшение процесса письма может наступать при применении браслета Nussba­um, который держится на растопыренных пальцах (Г. Оппенгейм, 1896) (рис. 21).

В целом письмо страдающих писчим спазмом характери­зуется, во-первых, наличием неритмических судорожных дро­жаний, проявляющихся в извилистости штрихов, во-вторых, частными неестественными и непривычными перерывами в выполнении штрихов букв, являющимися результатом судо­рог мышц руки (см. рис. 17).

Эпилепсия. Литературные данные о характере изменения письма при эпилепсии весьма скудные. В.Н. Суровикин и В.П. Юдин (1934) отмечают, что для письма большинства страдающих эпилепсией характерны опрятность, аккурат­ность и тщательность выполнения штрихов и букв. Нередко больные эпилепсией злоупотребляют знаками препинания, ста­вят точки после каждого слова, пишут слова внутри предложе­ния с прописной буквы. По мнению В. Хлопицки и Я. Ольбрихта (1959), в случае легкой эпилепсии в письме нет вооб­ще никаких изменений, в более же тяжелых случаях (в слу­чаях органического поражения мозга) может наступать потеря способности составления предложения, формулирования своих мыслей, склонность к персервации и т. д. При этом все изменения в письме наблюдаются лишь вскоре после при­падка, через некоторое же время после припадка письмо вос­станавливается и может прийти к своему обычному виду.

Неврозы. При истерии и неврастении нередко наблюдает­ся дрожание верхних конечностей, усиливающееся при про­извольных движениях. Дрожание при этом может быть как мелким и быстрым (вибрирующим), так и с большим раз­махом колебаний, число которых обычно не превышает 5—7 в секунду (Г. Оппенгейм, 1896). В почерке указанные коле­бания проявляются в виде неритмичной (мелкой или круп­ной) извилистости штрихов.